miércoles, 26 de agosto de 2015

Bélgica y la controversia sobre la eutanasia para enfermos psiquiátricos

Bélgica y la controversia sobre la eutanasia para enfermos psiquiátricos
Bélgica y la controversia sobre la eutanasia para enfermos psiquiátricos
Más de diez años después de que Bélgica legalizase la eutanasia activa en el país, la controversia sobre el uso de este método vuelve a reavivarse tras la publicación de un estudio que revela que casi la mitad de los enfermos psiquiátricos que solicitan una muerte asistida pueden recibirla.
El informe, elaborado por la psiquiatra Lieve Thienpont junto a otros autores, muestra que 48 de los 100 pacientes con enfermedades psiquiátricas tratados fueron admitidos para someterse a la eutanasia, pero solo 35 la llevaron a cabo.
Mientras que para unos esto no implica más que respetar la libertad de decisión de todas las persona sobre su propia vida -y muerte-, para los más críticos este argumento no está tan claro.
"El principal argumento contra la asistencia (a la muerte) es que la prevención del suicidio es un objetivo principal del cuidado psiquiátrico", indica el estudio.
Marc Van Hoey, médico y presidente de la asociación flamenca 'Derecho a morir', sostuvo en una entrevista con Efe que "lo importante es la pauta de la autodecisión, es decir, que todos los pacientes puedan tomar sus propias decisiones sobre su vida y su muerte".
De acuerdo con la ley belga, una persona que sufre una depresión crónica o un trastorno de la personalidad, puede someterse a la eutanasia, siempre y cuando el sufrimiento sea "insoportable" y no haya un tratamiento alternativo que asegure una mejora real.
"Es un acuerdo entre el paciente y su doctor. Pero además, al menos otros dos médicos deben dar su opinión al respecto", explicó Van Hoey a Efe.
El estudio indica que cuando el paciente no está en una situación terminal, un tercer médico "debe ser un psiquiatra o un especialista en la enfermedad del paciente", pero aunque consultarle es obligatorio, su opinión no es vinculante.
Van Hoey, que ha practicado la eutanasia "muchas veces", dijo que no hay un método específico a la hora de evaluar a los pacientes.
"Depende del propio doctor. Tienes que estar seguro de que el sufrimiento lleva ahí un tiempo prolongado, que no hay absolutamente ningún tratamiento o que no es posible curarlo".
Los críticos de esta práctica resaltan que "no solo la naturaleza y el origen del sufrimiento, sino también la mayor esperanza de vida" de enfermos psiquiátricos a diferencia de las personas con enfermedades incurables o en estado terminal "hacen que la eutanasia para este tipo de pacientes sea más problemática y menos aceptable", señala el estudio.
Para Van Hoey, que practicó su primera eutanasia hace ya 13 años, siempre hay que tener en cuenta que "es la voluntad del paciente" y "lo único que haces es ayudar a que estas personas cumplan su deseo".
Otro de los puntos que más críticas suscita es la implicación o no de los familiares en el proceso.
La prensa internacional recogió recientemente la denuncia de un belga cuya madre, que sufría depresión crónica, se sometió a la eutanasia sin que él fuera consciente de ello.
A pesar de que la mujer había informado a sus hijos de que estaba esperando el resultado de su solicitud, esta se llevó a cabo sin informar a sus familiares, y su hijo se enteró cuando recibió una carta de su progenitora, escrita en pasado, en la que explicaba que había muerto el día anterior por eutanasia.
El estudio señala que "legalmente, el médico está obligado a discutir los deseos del paciente con los familiares indicados por el mismo", pero la misma ley subraya que "el médico necesita el permiso del paciente para informar a los miembros de la familia".
Van Hoey señaló que los médicos "siempre" recomiendan "a los solicitantes de eutanasia que lo hablen con sus familiares, pero si el paciente no quiere, es decisión de la persona".
En referencia a una posible legislación al respecto, sostuvo que "nunca debe haber ninguna", porque es una "cuestión entre un médico y un paciente".
"Nadie tiene que involucrarse. Puede debatirlo, pero no debería haber ningún tipo de veto por parte de los familiares", recalcó.
Según el estudio, el 85,7 % de las personas que se sometieron a la eutanasia "tuvieron familiares o amigos presentes en el momento de la muerte".
A día de hoy, la necesidad de clarificar conceptos como "sufrimiento insoportable" o de establecer "protocolos claros y detallados que puedan aplicarse" son algunos de los puntos que el estudio señala como esenciales.
Van Hoey, por su parte, considera que "la ley es bastante buena para procesos de eutanasia en enfermos psiquiátricos".
"Si asistes en una eutanasia, verás inmediatamente el descanso, la relajación y la casi felicidad de la persona que va a morir. Y eso es lo que importa", señaló

jueves, 20 de agosto de 2015

La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad en Salud Mental. Una cuestión de derechos humanos

La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad en Salud Mental. Una cuestión de derechos humanos
Sergio Ramos Pozón
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.07.002
file:///F:/art%C3%ADculos%20para%20revistas/LEY%20DISCAPACIDAD/psiquiatr%C3%ADa%20y%20salud%20mental%20revista.%20carta%20al%20editor/la%20convenci%C3%B3n.pdf


La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad[1] (CDPD) es un tratado sobre derechos humanos en materia política, social y sanitaria, enfocado en la ‘discapacidad’ física, mental, intelectual o sensorial “a largo plazo” que impidan participación plena en la sociedad. En salud mental esta definición falla al distinguir (y por tanto discrimina), por ejemplo, entre un paciente con esquizofrenia crónica de un episodio psicótico breve. Ambos son cuestiones mentales que inciden en la vida cotidiana.

Esta dificultad viola el igual reconocimiento como persona ante la ley[2], pues excluye de la protección legal a pacientes no englobados en la definición. Ciertamente, la ley asegura la igualdad ya que se centra en la participación plena de la persona. Ahora bien, reconociendo que no siempre la persona es autónoma, se estipula que los Estados partes asegurarán “salvaguardias”2 adecuadas y efectivas para evitar abusos. Aunque esto tampoco es definido, la bibliografía[3],[4] ha adoptado varios enfoques, y en salud mental se ha centrado en la toma de decisiones compartidas, las voluntades anticipadas o la planificación anticipada de decisiones.

Dado que se quiere proteger de abusos, el Comité recomendó a España revisar sus leyes sobre la privación de la libertad basada en criterios de discapacidad, autorizaciones de ingresos y tratamientos involuntarios, y que adoptara medidas fundamentadas en el consentimiento informado[5]. Por eso, tendríamos que revisar leyes como el Código Penal (art. 156), que permite la esterilización de personas con discapacidad sin su consentimiento.

Aunque deberíamos fomentar políticas socio-sanitarias basadas en el consentimiento libre, no siempre las personas tienen la competencia suficiente como para decidir autónomamente. Se presupone la ‘capacidad jurídica’ (ser  titular de derechos y obligaciones), pero no todas personas tienen suficiente ‘competencia’ (aptitudes para realizar actos basados en sus convicciones). Pues bien, creemos que es un error sostener que la competencia mental no es algo objetivo, natural y científico, sino político-social2. La investigación se centra en un enfoque funcional que estudia procesos cognitivos: razonamiento, comprensión, apreciación y elección[6]. Cuando esto falla, resulta difícil la aplicación de un modelo basado en el soporte, teniendo que aplicar la ‘mejor interpretación de la voluntad’2 (creencias, valores, deseos, etc.,) de la persona y no de quien decida en su nombre. Y todo ello fundamentado[7] en la no-discriminación, la igualdad y la dignidad (artículo 3), la protección de la integridad (art. 17), el derecho a la vida (art. 10) y la salud (art. 26), y la habilitación y rehabilitación (art. 27)1.

Así, con estas premisas, sin tener que ser la regla sino la excepción, nuestro ordenamiento jurídico podría respetar la Convención y aplicar ingresos involuntarios o tratamientos ambulatorios involuntarios (TAI). En ambos casos, el criterio no sería el de ‘discapacidad’ ni el de ‘peligrosidad’[8], sino los derechos humanos (salud, rehabilitación, etc.). En el caso del TAI[9], debería estar enfocado a pacientes con enfermedades mentales graves (frecuentemente psicosis), sin conciencia de patología, múltiples ingresos hospitalarios, abandono terapéutico, deterioro físico y psíquico, y conductas auto y/o heteroagresivas. Así, su aplicación no se dirige a un colectivo de personas, sino a características clínicas. Su justificación[10] la avalarían los artículos 3, 10, 17 y 271, y la búsqueda de una vida digna, de calidad.

  

Referencias




[1] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Convención de los derechos de las personas con discapacidad. 2006. Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf visitada el 6 de junio de 2015.
[2] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Observación general Nº 1 (2014). Disponible en: http://www.villaverde.com.ar/es/assets/investigacion/discapacidad/Comite-ONU/CRPD-og1-castellano.pdf Visitada el 6 de junio de 2015.
[3] Then S. Evolution and Innovation in Guardianship Laws: Assisted Decision-Making. Sydney Law Review. 2013;35:133–66.
[4] Pathare S., &  Shields L.  Supported Decision-Making for Persons with Mental Illness: A Review. Public Health Review. 2012;34(2):1-40.
[5] Committee on the Rights of Persons with Disabilities Sixth session 19-23 September 2011. Disponible en: http://www.womenenabled.org/pdfs/SPAIN%20CRPD_Concluding_Observations_WWD_Highlights.pdf visitada el 6 de junio.
[6] Grisso T. & Appelbaum P. Assessing Competence to Consent to Treatment: a Guide for Physicians and other Health Professionals. New York: Oxford University Press; 1998.

[7] Lolas F. Tendencias y necesidad clínica de los principios éticos. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(1):1-2.

[8] Large M., Ryan C., Nielssen O, y Hayes R. The Danger of Dangerousness: Why we must Remove the Dangerousness Criterion from our Mental Health Acts. J Med Ethics.  2008;34:877–881.
[9] Ramos S. ¿Hay motivos para defender el tratamiento ambulatorio involuntario? Psiquiatría biológica. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.04.003
[10] Szmukler G., Daw R., y Callard F. Mental Health Law and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. International Journal of Law and Psychiatry. 2014;37:245-252.

domingo, 16 de agosto de 2015

Hechos y valores. Hacia una psiquiatría crítica


Título: Hechos y valores. Hacia una psiquiatría crítica
Dr. Sergio Ramos Pozón
Máster en Bioética. Doctor en Filosofía. Universidad de Barcelona (Spain)
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2015; 53 (2): 134-135
http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v53n2/art09.pdf
(notas bibliográficas añadidas)

Estimado editor

George Engel[1] criticaba el modelo biomédico, reduccionista, que imperaba en la sociedad. En contrapartida, sostenía un modelo más holístico y humanista que denominó bio-psico-social. En la actualidad, el modelo imperante es el biomédico[2] que concibe a un cuerpo enfermo pero no a una persona con un problema. Por eso, hemos de reivindicar las ideas de Engel. Hacer esto pasa por ejercer una psiquiatría crítica basada en presupuestos éticos, técnicos y científicos centrados en el paciente y su cuidado[3].

Esa perspectiva bio-psico-social ha de estar guiada por hechos y valores, a saber: conocimiento científico y deseos, preferencias, etc. del paciente.

En ese entramado, subyacen los principios de la bioética[4]: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. En efecto, todo acto clínico busca el mayor beneficio y la evitación de daños; sin embargo, asumir un enfoque paternalista implica no tener en cuenta la opinión de la persona. Actualmente, vamos hacia modelos más integrales basados en la autonomía y la dignidad. Las leyes sanitarias indican la obligación de los profesionales y el derecho de los pacientes a recibir información, a recabar el consentimiento informado, a respetar unas voluntades anticipadas, etc.

Pero no se trata de una psiquiatría “a la carta”. Los pacientes han de decidir responsablemente, con asesoramiento clínico. Un enfoque paternalista, por muy técnico y especializado que sea, si no cuenta con la opinión del paciente puede conllevar mala praxis por no respetar su voluntad. Pero un exceso de autonomía sin conocimientos clínicos puede incurrir en imprudencia y en desenlaces fatales por mala planificación. Por tanto, el ideal es tomar decisiones compartidas[5].

En esa relación asistencial, los profesionales han de disponer de unas virtudes (compasión, cuidado, prudencia…) que indiquen el compromiso para con el paciente. Entre ellas, la empatía es imprescindible para apreciar el sufrimiento del paciente y romper con el estigma y la discriminación asociado a los trastornos mentales.

Además, los profesionales deben adoptar una actitud crítica, propia de la ética, en la relación asistencial y en aquello que pide la sociedad. Los principios éticos no son absolutos, sino prima facie, así que en cada caso hay que deliberar sobre el caso. Esto implica reflexión para volver a debatir o incluso potenciar ciertos temas tabús. Por un lado, es curioso que aunque aceptamos los ingresos involuntarios, en cuanto al tratamiento ambulatorio involuntario no lo tenemos tan claro. En efecto, incluso admitiendo que en muchos países europeos y la gran mayoría de los estados de los Estados Unidos lo practican, en España resulta un tema complicado porque quebranta aspectos fundamentales sobre la libertad de la persona, razón por la cual actualmente hay abierto un gran debate en torno a su legislación y su aplicabilidad. En cualquier caso, si queremos luchar por la dignidad de la persona, quizás sería oportuno volver a discutir sobre ello.

Por otro lado, hemos de dar voz a los pacientes psiquiátricos y presuponer que son competentes y que quieren decidir[6], y no partir de que no lo son. Tenemos, pues, la obligación ética de llevar a cabo una pedagogía sobre el consentimiento informado, las voluntades anticipadas y los planes de decisión anticipada. Así pues, si es competente hemos de aceptar su decisión, sea aceptación o rechazo de tratamientos. Y en aquellos casos en los que no tenga competencia suficiente para la toma de decisiones, hemos de ayudarles a decidir. Así lo ratifica la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad promovida por la Organización Naciones Unidas.

Por todo ello, cabe concluir que la psiquiatría no puede ser reduccionista, biologicista ni paternalista. Hay que dar el protagonismo a los pacientes psiquiátricos, pues las personas cada vez más quieren ser partícipes en las decisiones sanitarias. Y en aquellos casos en los que no sea capaz de tomar decisiones por sí mismo, hemos de ayudarles para que su autonomía y voluntad sea llevado a cabo. Con ello, hemos de pasar de modelos basados en la beneficencia y la no-maleficencia, a tomar decisiones fundamentadas en la autonomía y la dignidad, centradas en y para la persona, tomando como ejes centrales hechos y valores.



[1] Engel G. The Need for a New Medical Model: a Challenge for Biomedicine. Science. 1977;196:129-36.
[2] Pelto V., Engström K., y Engström I. Paternalism, Autonomy and Reciprocity: Ethical Perspectives in Encounters with Patients in Psychiatric in-Patient Care. BMC Medical Ethics 2013, 14:49.
[3] Bracken P., Thomas P., Timimi S., et al., Psychiatry beyond the Current Paradigm. The British Journal of Psychiatry. 2012;201:430-434.
[4] Beauchamp T., y Childress J. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 2013.
[5] Ramos S. La toma de decisiones compartidas en pacientes con esquizofrenia: cuestiones médicas y éticas. Dilemata. Revista Internacional de Éticas Aplicadas. 2012;10:263-277.
[6] Hamann J., Cohen, R., y Diplich S. Why Do Some Patients With Schizophrenia Want to Be Engaged in Medical Making and Others Do not? J Clin Psychiatry. 2011;72(12):1636-1643.

martes, 11 de agosto de 2015

La relación médico-paciente en salud mental: el documento de voluntades anticipadas y la planificación de decisiones anticipadas

La relación médico-paciente en salud mental: el documento de voluntades anticipadas y la planificación de decisiones anticipadas

Sergio Ramos-Pozón y Bernabé Robles del Olmo
Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(1): 18-24.
http://www.fearp.org/revista/

Resumen

Durante años, el modo de concebir la relación asistencial ha sido paternalista. En pacientes con enfermedades mentales este es el modelo dominante. No obstante, los profesionales han de asumir que los pacientes pueden ser capaces de escoger y rechazar aspectos relacionados con el tratamiento de su salud. La toma de decisiones compartidas es la mejor relación entre médico y paciente. Y el documento de voluntades anticipadas (DVA) y la planificación anticipada de decisiones es una buena manera para poder respetar al paciente.

PALABRAS CLAVE
Paternalismo, Relación médico-paciente, Documento de voluntades anticipadas, Planificación anticipada de decisiones.

Conclusiones
En definitiva, la asistencia sanitaria en salud mental también debería de ir hacia una relación asistencial en la que el eje central sea el paciente, sus necesidades y valores, y en el que no haya discriminación relacionada con un etiquetaje peyorativo. Los pacientes con enfermedades mentales deberían poder escoger entre las diferentes opciones asistenciales posibles. Además, los datos disponibles muestran que los resultados en salud son mejores cuando se aplica este modelo. Los
profesionales han de abandonar ese modelo paternalista y biologicista, e ir hacia marcos más biopsico- sociales que contemplen al paciente íntegramente, respetándole en todo momento. Tanto el
DVA como la PDA pueden ser instrumentos válidos en este camino.